Опыт применения реабилитационного метода активность с собакой-терапевтом для детей с неврологическими нарушениями в центрах социальной реабилитации. (семинар по АФК\ЛФК в СЦРИИДИ)
Сборник материалов конференции "Методики социальной и физической реабилитации"

Мальцева М.Н., ПСПГМУ им.ак.Павлова, доцент кафедры педагогики и психологии ФПО

Значительную часть клиентов ЦСРДИ составляют дети с врожденными нарушениями такими как : ДЦП, аутистические расстройства, ЗПР, тяжелые формы СДВГ, синдром Дауна, полисиндромальные расстройства. Для таких детей характерны следующие нарушения – апраксии, агнозии, атаксии, гиперкинезы, парезы, параличи, нарушения сенсорной интеграции, сенсорные расстройства. К неврологическим нарушениям прибавляются и типичные сопутствующие психоэмоциональные нарушения – дезадаптация, депрессивные расстройства, дисфория, неофобия, тревожность, инфантильность.
Эти факторы приводят к нарушению развития нормальных активностей детей, от способностей поддерживать позу и перемещаться, до игр, продуктивной деятельности и самообслуживания. Снижение мотивации и эмоциональные нарушения у детей усложняют задачу реабилитации, так как, во-первых, затрудняется истинная оценка тяжести нарушений; во-вторых, ребенок не желает включаться в процесс, в третьих, испытывает стресс, снижающий ресурсы адаптации. Таким образом, исключительно двигательная реабилитация без коррекции эмоционально-психологического состояния ребенка серьезно затрудняется. Вследствие этого, комплексная мотивационная двигательная реабилитация дает зачастую больший эффект, чем механотерапия, робототерапия или стандартные методы лечебной физкультуры. Одним из видов мотивационной реабилитации, является канис-терапия или реабилитация со специально обученной собакой –«средством реабилитации». Этот метод был впервые предложен около 40 лет назад в США и доказал свою эффективность в работе с детьми и взрослыми пациентами. В России методика известна с 2000 года, однако методически применяется специалистами с соответствующим образованием, только с 2011 года. Канис-терапия делится на 4 подхода – реабилитация, (специальное) обучение, (психологическое) взаимодействие и (лечебную) активность с собакой-терапевтом. В основе механизмов канис-терапии лежит: снижение стресса от ожидания оценки и наказания от собаки, возможность невербального общения с собакой, архетипическое восприятие собаки как защитника, согревающий и расслабляющий эффект температуры тела собаки (38-39 градусов) и шерстного покрова. На практике, ребенок сразу идет на контакт, включается в предлагаемую собакой игру или другие действия. При том что, собакой управляет специалист канис-терапевт, у ребенка создается впечатление самостоятельного управления собакой. Это ощущение значительно повышает самооценку ребенка, мотивацию к выполнению заданий. Типовые упражнения канис-терапии позволяют развивать мелкую моторику, координацию, работать на растяжение и расслабление мышц, развивать силу. Типовые игры сочетают в себе упражнения для мышечно-связочного аппарата, для сенсорных систем. Структура ролевой игры позволяет развивать бытовые навыки и навыки самообслуживания. На данный момент разработано более 50 типовых игр и более 120 упражнений для решения конкретных индивидуальных реабилитационных задач. Для построения программы реабилитации и оценки результата используется шкала активностей ребенка канадской системы эрготерапии, шкала функциональной независимости, шкалы оценки развития ребенка Цветковой. Реабилитация наиболее эффективна при курсовой работе не менее 10 занятий, регулярность 1-2 раза в неделю, индивидуально-групповым методом, из расчета 1-2 собаки с вожатыми канис-терапевтами на 3-6 детей, близкого возраста со сходными нарушениями. Противопоказания к канис-терапии – фобические расстройства и аллергические заболевания ассоциированные с животными, любые инфекционные и воспалительные заболевания кожи и дыхательных путей. Тревожность и нефобический страх собак не является препятствием, но такие дети нуждаются во вводном курсе снятия тревожности (1-3 занятия по специальной программе).
При составлении программы занятий для детей оптимально запланировать и работу с родственниками. Типичные проблемы родственников – некомплаентность, гиперопека, депрессивные расстройства, дисфория, агрессивность, тревожность, снижение мотивации. Для решения этих проблем, существенно и отрицательно влияющих на реабилитацию и абилитацию детей, пригодны техники канис-терапии применяющиеся в работе с депрессивными расстройствами и техники нормализации детско-родительских отношений. 
Для обеспечения интересов клиентов и пациентов необходимо соблюдать требования к безопасности по проведению канис-терапии, выдвигаемые Союзом Реабилитологов России, т.е собаки должны иметь соответствующие ветеринарные документы и свидетельства о подготовке. Полностью требования можно прочитать здесь : http://rehabrus.ru/index.php?id=182
В течение курса занятий детям предлагают стандартизованные игры и упражнения. Например, при работе с детьми с ДЦП, имеющими некоторую тревожность, способными поддерживать сидячую позу с поддержкой или без, позу стояния с поддержкой, минимальную ходьбу с поддержкой, обычно используют следующую программу. Первое групповое занятие –знакомство с собаками, включающееся в себя игру «цирковое выступление», где пациентам сначала показывают трюковую дрессировку собак, затем предлагают стать «дрессировщиком» и участником выступления, кидая собаке игрушку или (или) держать обручи для прыжков собак. Игра «цирковое выступление» дает возможность пациенту управлять собакой, поощрять ее лакомством и лаской. Эти действия пациента способствуют повышению самооценки, социальной мотивации, снижают тревожность. Игра знакомит с собаками родителей и пациентов, управляемость собак вызывает ощущение доверия, что необходимо для дальнейшего взаимодействия с канис-терапевтами.
На следующем этапе используются: изолированные упражнения с бросанием предметов, открыванием контейнеров с лакомством для собаки, подачей команд голосом и жестами; расслабление рук и ног; ходьба с опорой на собаку в специальной шлейке; игра на мышечную релаксацию «пляж»; комплексные игры «цветные кольца», «мешок», «расчески», «душ», «ветеринар», «цирк», «прогулка», «день рождения» и т.п. В играх используется значительное количество привычных бытовых предметов – расчески, пластиковая посуда, одежда с различными застежками, контейнеры с различными затворами, игрушечная мебель, а также кассы букв, слогов и слов, спортивный инвентарь. Сами игры содержат бытовые, игровые, учебные навыки, участие в них собаки мотивирует ребенка выполнять задание до логического завершения, даже при большом количестве повторов. Активное эмоциональное участие собаки в игре позволяет избежать синдрома «выученной беспомощности». Эти игры помогают восстанавливать или развивать необходимые для жизни ребенка активности, такие как: способность поддерживать положения тела, переходить из одной позы в другую, перемещаться, ходить или использовать приспособления для ходьбы, дотягиваться до предметов, захватывать предметы рукой, удерживать и переносить предметы, манипулировать предметами, использовать жесты и речь, способность исследовать игрушки и новые предметы и использовать их по назначению, способность копировать действия других людей, использовать приобретенный опыт, выполнять задания, находить решения возникающих в процессе деятельности проблем, а также способности к самообслуживанию – гигиенические, одежные, пищевые, социальные навыки – взаимодействия, просьбы о помощи и оказание помощи. Отдельно хотелось бы остановиться на развитии навыков ходьбы и опоры при помощи собаки в специальной жесткой шлейке с ручкой. По нашим наблюдениям значительное число детей не развивают навыки опоры и ходьбы из-за неправильной физической поддержки и гиперопеки родителей. По мере роста ребенка, увеличения его веса слабость или патологическое закрепощение мышц усугубляются и эта проблема становится практически неразрешимой. Также, по мере взросления ребенок с ДЦП заучивает представление о своей полной зависимости от помощи близких. Упражнения с собакой разрывают порочный стереотип, сначала на психологическом, а затем и на физиологическом уровне. Упражнения начинаются с поддержания позы и перемещения одномоментно, сначала с поддержкой сбоку и страховкой спины. Очень важно отучить ребенка от поддержки спины, в пользу поддержки за руки, однако дети часто пугаются, отказываются, плачут, боятся падения на спину. В то же время, держась за шлейку собаки и глядя на нее ребенок отвлекается от страха упасть на спину и охотно двигается вперед. По мере развития навыка, его усложняют двигаясь с поворотами, обходя вокруг предметов. Когда ребенок научился уверенно перемещаться вместе с собакой, обязательно нужно вводить упражнение на вставание с собакой с пола, это окончательно убирает страх падения, дает навыки самостоятельности. В рамках этого упражнения ребенок поднимается из положения сидя на полу, держась за шлейку собаки, сначала с поддержкой, затем при помощи приставляемого стула. Полный курс занятий по канис-терапии для детей с ДЦП занимает 3-4 года, за это время дети значительно улучшают свои функциональные возможности и физически и поведенчески. При невозможности проводить длительные курсы, есть варианты составления коротких курсов из 10 занятий, однако их эффективность заметно ниже, если работа идет с тяжелыми формами ДЦП.